О медицинской реформе и эпидемиях

Медицинская реформа
01:12, 16 декабря 2018

Главный врач Одесской областной поликиники и главный физиотерапевт области: о медицинской реформе, эпидемии кори и своей работе.

 Визит к врачу – волнительное мероприятие, даже если ничего не болит. Мне же предстояло встретиться с главным физиотерапевтом Одесской области – Константином Сергеевичем Орлом. Обнаружив на стене возле его кабинета множество дипломов участника медицинских конференций, сертификатов и почётных грамот, я невольно представил человека в преклонных летах, убелённого сединами и, непременно – в больших роговых очках. Каково же было мое удивление, когда дверь открыл высокий молодой человек спортивного телосложения с обаятельной улыбкой! В ходе интервью «на огонек» заглянул его коллега: уролог-андролог Одесской областной поликлиники и главный врач – Юрий Викторович Мезевич, так что разговор получился долгим, но интересным.

О реформе: «Люди выбирают врача по принципу: нравится, не нравится».

    «Для меня медицинская реформа имеет как положительные, так и отрицательные стороны, – рассказывает Константин Сергеевич и начинает перечислять свои опасения: – Внедрение семейной медицины лично мне кажется спорным решением, которое может негативно отразиться на здоровье граждан. Дело не в том, что я считаю, будто врачи не будут стараться выполнять свои функции. Мне кажется, что те, кто придумывают такие новшества, представляют семейного врача этаким «доктором Хаусом» из одноимённого популярного американского сериала или земским врачом прошлого века. 

 Я думаю, что такой врач должен знать всё: обо всех болезнях, роды вести, производить операции, заниматься реабилитацией, но так не бывает. Вот если бы каждому семейному доктору вживляли в мозг чип со всей базой данных знаний по медицине, и он мог ими пользоваться... (прим. ред. – проведение операций и лечение патологий, требующих госпитализации не входит в компетенцию семейного врача).

     Уверен, что человек не может справиться с тем объёмом знаний, который на сегодняшний момент существует: знать все абсолютно невозможно. Каждый день во врачебном мире – новые открытия: выпускаются новые лекарства, мутируют хорошо знакомые вирусы, болезни становятся коварнее. Перед доктором стоит выбор: или пополнять объём знаний, или заниматься пациентами здесь и сейчас. К сожалению, когда у врача несколько тысяч человек стоят под дверью со своими проблемами, выбор очевиден».

    Константин Орел опасается, что в результате подобного подхода может сложиться практика, при которой люди без специального медицинского образования, которые оценивая здоровье пациента должны дать больному одну из трёх карточек: зелёную, жёлтую или красную, как в светофоре. «Зелёненькая – всё хорошо, желтенькая – так себе, нужно лечение, а красная – срочная госпитализация». Чтобы этого не произошло, к выбору семейного врача нужно подходить осознанно.

    «У нас люди выбирают по принципу: нравится, не нравится. Врач может быть обаятельным и симпатичным, однако пациент без специального образования не всегда стремится разобраться в его профессиональных качествах, – жалуется физиотерапевт. – Например, люди за чертой крупных городов до сих пор живут по принципу «Пока гром не грянет, – мужик не перекрестится», то есть пока человека не скрючит в три погибели, он к доктору даже обращаться не будет, не то, что выбирать сознательно семейного врача. Мы – областная больница, такие пациенты попадают к нам регулярно со всей области: терпят до последнего, а в итоге мы имеем ряд сложных случаев и патологий».

    Некоторые положения реформы содержат, по мнению Константина Орла, внутренние противоречия и, при правильном применении, могут оказаться полезными: «Я за слияние нескольких специализаций, но – за узкую направленность. Например, сейчас объединяют спортивную медицину, курортологию и реабилитацию в одной специализации: физическая медицинская реабилитация (ФРМ). И я считаю, что это правильно, так как мы лечим все вместе и занимаемся одним и тем же делом. Мне приходится постоянно трудиться в паре с массажистом, также на третьем этаже у нас есть небольшое отделение физиотерапии. Хотелось бы отметить, что мы уже несколько лет, трудимся слаженной командой. С другой стороны – нужно создать систему из настоящих профессионалов. Например, кто-то прекрасно умеет делать колено – пусть занимается коленями. Кто-то хорошо делает клапан сердца, пускай делает этот клапан и т.д. Узкая специализация даст нам много рабочих мест и более качественный подход к лечению различных заболеваний».

    Так же тепло отзывается специалист и о другом нововведении: электронных картах, считая, что ввести их нужно было давно, когда только появились компьютеры в учреждениях – пять-десять лет назад.  

    «На сегодняшний момент медицинские дела хранятся в поликлинике два года, а потом заводится новая карточка. Я считаю, что это неправильно: как я могу увидеть  травму, которая у человека была четыре или пять лет назад? С возрастом наши старые травмы дают о себе знать, хорошо, если пациент может вспомнить более-менее точный диагноз. С электронными картами все намного проще: провёл карточкой по сканнеру и вся история болезни человека на экране. Тогда можно быстрее установить диагноз и назначить правильное лечение». 

    Высказывает свое мнение по поводу реформы и Юрий Мезевич: «Теоретически реформа действует с первого января текущего года. На самом же деле обещают только к лету оплачивать услуги семейных врачей. Оплату услуг должна осуществлять Национальная служба здоровья, которая ещё не создана. Успеет ли министерство создать эту службу? Мне верится с трудом. (прим. ред. – Национальная служба здоровье создана в 2017 году и на данный момент занимается аккредитацией медицинских учреждений. Финансирование медучреждений, прошедших аккредитацию в этом году начнется с 1 января 2019 года). Задача семейного врача не лечить пациента, а провести дифференциацию и перенаправить его к специалистам» (прим. ред. – упомянутое ограничение касается только педиатров и терапевтов).

    Благодаря реформе радикально меняется принцип оплаты медицинских услуг: с Нового Года медицинские учереждения начнут получать финансирование за реальных пациентов, а не за «койко-места». Юрий Мезевич вспоминает, какие проблемы возникали из-за прежней системы:

 «Получить помощь в нашей клинике мог не каждый житель города. Часто к нам приходят возмущённые граждане и говорят: «как так, почему вы не хотите меня лечить?» Мы хотим, но нам пока что не разрешают, т.к. мы областная больница и поэтому финансируемся из областного бюджета. За жителей города должны платить из городского бюджета. Иногда мы принимаем на лечение жителей поселка Котовского, но только тех, кто прописан поблизости. Ведь на самом деле у нас со стороны проверяющих органов существует жёсткий контроль. Часто приходят представители КРУ (Контрольно-ревизионного управления), которые за каждого пациента из другого района города или области штрафует нас. В прошлом году, например, мы приняли больного, прописанного в Николаевской области – и поликлинику оштрафовали на 24 тыс. гривен. Получалось, что с одной стороны гражданин Украины может лечиться в любой больнице, но с точки зрения контролирующих органов это противозаконно. Врачи в этом не виноваты. Даже если пациент поступал по «скорой помощи», мы обязаны были перевести его в городскую больницу при первой возможности. Если житель города хотел лечиться у нас, он оплачивал свое лечение самостоятельно, по прейскуранту. Там, конечно, сумма не маленькая. На сегодняшний момент это порядка 350 гривен в сутки – только за постель, за воду и еду. А ещё лекарства, уход, обследования и т.д. Внушительная сумма. У нас огромный врачебный комплекс и он потребляет колоссальное количество – тепла, воды, электроэнергии. Также есть роддом, где только на стирку белья уходят громадные суммы. Поэтому с подорожанием коммунальных услуг, мы вынуждены были поднимать оплату за пребывание в нашей клинике. В районных больницах, конечно же, цена меньше, но и там качество обслуживания не такое как у нас. И специалисты не всегда добросовестно относятся к своим обязанностям».

    Со стороны кажется, что так называемый «прейскурант» за медицинские услуги завышен, но Юрий Мезевич объясняет, откуда брали эти цифры:

«Койко-день рассчитывается по формуле отношения суммы затрат на коммунальные и другие услуги к количеству пациентов принятых больницей за этот период. Исходя из этого соотношения составляется прейскурант. В частных клиниках, кстати, лечение намного дороже. Мне кажется, что частная клиника, прежде всего предприятие, которое зарабатывает деньги. Им не интересно полностью вылечить больного. Они должны зарабатывать деньги, чтобы оплачивать коммунальные услуги и платить зарплату врачам. Если частная клиника будет всех быстро лечить и не будет зарабатывать то, в конечном счете, она закроется. Подтверждением этого могут послужить и показатели: наши специалисты стараются не допускать врачебных ошибок или, как мы говорим, наименьшее количество дефектуры (несчастные случаи и постановка неправильных диагнозов)».

О прививках: «У нас сейчас около четырёх тысяч непривитых детей».

    Оба медика отмечают, что обстановка с корью складывается катастрофическая. «Например, сегодня был зафиксирован случай с летальным исходом. Несмотря на все старания моих коллег, умерла маленькая девочка» рассказывает Константин Орел. (прим. ред. - за 2018 год в Одесской области корью заболели 2 643 человека, из них 1 322 – взрослые; от осложнений кори в Украине умерли 4 взрослых и 11 детей).

    «Врачам не дают нормально работать так называемые антивакцинаторы, - жалуется физиотерапевт. – Это люди, которые выступают против прививок. Они распространяют лживые слухи, что прививка вакцины вредна, что от неё умирают люди, а у детей развивается аутизм. Но мировая статистика не знает ни одного подтверждённого случая. Действительно, могут возникать довольно тяжелые побочные эффекты: понос, рвота, но через пару дней человек приобретает стойкий иммунитет. Зато если вовремя не привиться, то можно заболеть и умереть. Люди до тридцати лет еще прививаются худо-бедно. Остальным прививки делали ещё в советское время, но ведь за эти годы многие болезни мутировали. К тому же, иммунитет со временем ослабевает». 

    На сегодняшний день право на бесплатную вакцину имеют дети до 18 лет, студенты, военнослужащие, сотрудники сферы образования и медицины. Константин Орел считает, что этого недостаточно: «Вакцину нужно сделать бесплатной для всех. Нужно настойчиво обратиться к городским и областным властям, к мэру, чтобы врачи сделали коллективное заявление, а их поддержала общественность. У нас сейчас около четырёх тысяч непривитых детей и тридцать процентов взрослого населения». 

О работе – с любовью

Охотнее всего оба врача рассказывают о своей работе: о специфике, пациентах, самых распространенных заболеваниях в практике. Физиотерапевт Константин Орел чаще всего сталкивается с заболеваниями коленного сустава: 

    «Самая распространенная причина обращения – боль в коленных суставах. Например, при болях в коленных суставах, многие грешат на мениски. И в конечном итоге, почти всегда оперируются, однако это можно делать намного проще и эффективнее. В семидесяти случаях из ста боль не связана с менисками и никакая менискэктомия не нужна. Я пользуюсь новыми методиками, используя передовой опыт наших зарубежных коллег. Их методы не инвазивны, то есть нет нужды во многих случаях назначать операцию. Я считаю, что множество симптомов, с которыми встречаются травматологи, можно вылечить без вмешательства хирурга. 

    Менискэктомия – хирургическая операция по удалению мениска. Мениск – это специальный хрящ, который удерживает овальную форму суставной поверхности кости. Представьте себе металлический подшипник, где есть подвижные шарики, контур и проволочка, которая их удерживает. Это и есть мениск. Я считаю, пока она полностью не пришла в негодность, назначать операцию вредно. Если она не вышла в полость сустава, хотя имеет разрыв, это не так страшно, как иногда стараются преподнести. Во время операции вскрывают коленную чашечку, достают мениск, отщипывают кусок, а затем латают. После чего человек долго лежит в кровати, и вынужден заново учиться ходить. Я не вижу необходимости в хирургическом вмешательстве во многих случаях, т.к. основными причинами являются – нейропатия и ишемия, когда пережимаются костные структуры или мышцы от старческого гипертонуса. На моей памяти, не было ещё случая, чтобы мне не удалось вылечить пациента. При правильной методике мениск через несколько недель рубцуется, как уши у боксера, а колено может служить ещё много лет».

    К сожалению, помочь пациенту без дорогостоящей операции можно не всегда, но и эти трудности Константин Орел помогает предолеть: 

«К примеру, последствия перелома шейки бедра, может исправить только операция, по замене сустава. Это дорогостоящая операция и на сегодняшний момент её цена – сто двадцать семь тысяч гривен. В этом случае мы поступаем следующим образом: учим человека, как обращаться в нужные инстанции для получения врачебной помощи, помогаем с получением группы инвалидности, снабжаем необходимыми справками и способствуем в получении бесплатного эндопротеза. Есть множество благотворительных медицинских фондов, где люди при правильном подходе получают помощь».

    Не остался в стороне от «узкоспециализированного» диалога и Юрий Мезевич, главный врач и уролог-андролог Одесской областной поликлиники:

    «Уролог-андролог – это врач, который занимается только проблемами мужского здоровья, то есть связанными с заболеваниями мужской половой сферы и методами их лечения. То есть в мою компетенцию входит: мужское бесплодие, импотенция, нарушение гормонального фона и т.д. В нашу клинику случайных людей не берут и дело вот в чем: когда я работал в районной поликлинике - справлялся с большинством случаев, потому, что когда приходилось сталкиваться со сложной симптоматикой, мне легче было дать направление в стационар, то есть не рисковать жизнью больного и не брать на себя ненужную ответственность. В этой больнице мы крайнее звено и нам отправлять пациента некуда. Поэтому нужны очень компетентные кадры. У меня в должностной инструкции прописано, что должность уролога в областной поликлинике может занимать человек только с первой квалификационной категорией и минимум десятью годами стажа. В этом и плюс нашей больницы – опыт врачей». 

    Одесская областная больница является многопрофильным учреждением, в которой работают специалисты узкой направленности по всем направлениям. Юрий Мезевич отмечает, что это положительно сказывается на лечении пациентов:
«В любом медицинском учреждении, помощь оказывается поэтапно, первый этап – первичная помощь. Когда человек заболел и обратился к семейному врачу или участковому терапевту. Его задача – разобраться и если нет ничего сложного, оказать необходимую помощь. Если же у него появляются сомнения, он направляет Вас на следующий этап, где могут оказать специализированную помощь: то есть, в любой из стационаров города и области. Но, если на этом этапе выясняется, что случай очень тяжёлый или комплексный, (когда у больного не одна, а несколько патологий), то его направляют к нам.

    Бывает так, что люди совершенно неправильно понимают, что у них болит. Например, у человека разболелось в нижней части спины, и он думает, что это почки. Тогда он приходит ко мне со своей проблемой. Я же обследовав его, прихожу к выводу, что ему необходим ортопед. И отправляю к Константину Сергеевичу (прим.ред – Орлу). У меня есть возможность отправить больного к опытному специалисту, т.к. в нашем медицинском учреждении, есть врачи всех специальностей и отделения всех направлений. А в обычной поликлинике при подозрениях на, к примеру, инфекционное заболевание, пациентов отправляют к специалисту в инфекционную больницу.  Я же просто вызываю специалиста в этой области, т.е. такого же профессионала как я. А затем мы вместе стараемся поставить диагноз и выработать эффективное лечение.  Если случай тяжелый, то у нас есть возможность собрать консилиум из всех врачей».

    Но не только практикующие медики, по словам Юрия Мезевича, участвуют в лечении пациентов Одесской областной поликлиники: 

«Ещё один немаловажный факт – у нас располагаются кафедры Национального медицинского университета. Это люди, которые знают теорию и погружены в науку больше, чем в практику. Кафедралы изучают медицину углубленно, занимаются исследованиями, чтобы потом передавать знания студентам. Они всегда знают все «исключительно», держат руку на пульсе: чтобы уметь ответить студенту на любой вопрос. 

    Молодёжь сегодня подкованная. Они не такие, как мы, и не учатся только по учебникам. В наше время сложно было достать учебники по медицине. Сейчас благодаря интернету студенты  могут изучать литературу и нашу, и зарубежную. Любые тексты на английском, французском и прочих языках можно перевести с помощью Гугла и постараться в них разобраться.  Когда я учился в клинординатуре (повышение квалификации после интернатуры), я проводил занятия со студентами. Клинический ординатор – это сотрудник университета, а не больницы. Среди студентов, конечно, есть и разгильдяи. Но есть и очень неглупые, толковые ребята. Вопросы они такие задают, что даже мне затруднительно было ответить. Если человек хочет быть хорошим специалистом, то сейчас ему предоставляются все возможности. Когда я учился, вся выдаваемая нам литература была устаревшей. Для нас была важна связь «учитель – ученик», то есть мы постигали науку буквально из рук своего наставника. А сейчас множество лекций и врачебных семинаров в свободном доступе. Год назад крупнейший ВУЗ Америки – Массачусетский Технологический университет (MIT) выложили в открытый доступ лекции. При желании можно найти в сети лекции преподавателей Гарварда, Йеля и других крупных университетов. Поэтому студенты, которые хотят стать хорошими врачами имеют для этого все возможности. Так что надежда на будущее есть!».

Для комментариев использовались официальные данные Министерства Здравоохранения Украины.

 Автор: Вячеслав Слисарчук

Редактор: Тамара Гладкая